อันตรายจากปฏิกริยาระหว่างยา Viagra กับยา Nitrat

           อันตรายจากปฏิกริยาระหว่างยา Viagra กับยา Nitrat

วงการแพทย์ขณะนี้เกือบไม่มีใครไม่เคยได้ยิน หรือไม่เคยรู้จักยาใหม่ที่ชื่อ Viagra (Sildenafil citrate) ซึ่งเป็นยาที่ผลิตโดย บริษัท Pfizer ของสหรัฐอเมริกา และได้ผ่านการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา เพื่อเป็นยาบำบัดภาวะอวัยวะเพศไม่แข็งตัวของบุรุษ (Erectile dysfunction, ED) ยอดจำหน่ายViagra สูงขึ้นอย่างรวดเร็ว เป็นประวัติการณ์หลังจากได้รับการอนุญาตให้จำหน่ายได้ในสหรัฐอเมริกา ด้วยจำนวนผู้บริโภคที่เพิ่มสูงขึ้น จึงมีผู้รายงานภาวะอันไม่พึงประสงค์จาก Viagra เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วตามมาด้วย ขณะนี้ Viagra ได้รับการพิจารณาอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของไทยแล้ว และคงจะมีจำหน่ายในเวลาอันใกล้นี้ 

เราควรได้ทราบข้อมูลในอีกแง่มุมหนึ่ง นอกเหนือไปจากประสิทธิภาพในแง่การรักษา เพื่อป้องกันและเตรียมตัวรับกับปัญหาๆ หนึ่ง ซึ่งมีอันตรายถึงชีวิตถ้าแพทย์ให้การวินิจฉัยไม่ได้ ก่อนอื่นคงจะต้องทำความเข้าใจเกี่ยวกับ nitric oxide (NO) และ guanosine 5’-monophosphate (cyclic GMP, cGMP) ก่อน NO ถือเป็น neurotransmitter ตัวใหม่ซึ่งเพิ่งค้นพบและทำการศึกษากัน

ในช่วง 10 ปีมานี้ NOมีคุณสมบัติหลายอย่างที่สำคัญอันหนึ่งคือ ทำให้มีการคลายตัว (relaxation) ของ smooth muscle โดยเฉพาะ smooth muscle ของเส้นเลือด โดยที่ NO จะไปเกาะกับ receptor บนเอ็นไซม์ guanylyl cyclase ซึ่งจะเปลี่ยน guanosine 5’-triphosphate (GTP) ให้เป็น cGMP ซึ่งเป็นตัวนำสัญญานตัวที่สอง (secondary messenger) กระตุ้นให้กล้ามเนื้อคลายตัว และ cGMP ที่ถูกปลดปล่อยออกมาจะถูกทำลายโดยเอ็นไซม์ phosphodiesterase ในขบวนการแข็งตัวของอวัยวะเพศชายนั้นเชื่อว่า เมื่อมีสิ่งเร้ามากระตุ้นที่ปลายประสาทจะมีการหลั่ง NO ออกมา ทำให้มีการคลายตัวของ corpus cavernosum พร้อมกันนั้นเส้นเลือดแดงมีการขยายตัวขึ้นมาแทนที่ ทำให้มีเลือดมาคั่งใน corpus cavernosum เพิ่มขึ้น Viagra แก้ภาวะ ED โดยมีคุณสมบัติเป็น inhibitor ต่อ phosphodiesterase ที่จำเพาะกับ cGMP ที่บริเวณอวัยวะเพศคือ phosphodiesterase type 5 ทำให้ cGMP ไม่ถูกทำลายจึงมีฤทธิ์นานขึ้น การแข็งตัวของอวัยวะเพศจึงมีเพิ่มขึ้นและนานขึ้น ปัจจุบันเชื่อว่ายากลุ่ม organic nitrate ซึ่งมีฤทธิ์ขยายเส้นเลือด เช่น nitroprusside, หรือ nitroglycerine ออกฤทธิ์โดยผ่าน ทาง NO-cGMP โดยทำหน้าที่เป็นตัวให้ NO (NO donor) ฉะนั้นการให้สาร organic nitrate ร่วมกับ Viagra ก็มีผลทำให้มีการขยายตัวของเส้นเลือดขึ้น เป็นที่มาของภาวะอันไม่พึงประสงค์ที่จะกล่าวถึง 3 ใน16คนของผู้ที่เสียชีวิตหลังจากรับประทานยา Viagra มีประวัติชัดว่าได้รับทั้ง Viagra และ nitrate 

ความสำคัญทางคลินิกของกลุ่มยา organic nitrate กับ Viagra ปรากฎให้เห็นตั้งแต่ศึกษายาในระยะ double blind placebo control trial หลายการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่ม nitrate เมื่อรับประทานยา Viagra จะเกิดภาวะความดันโลหิตตก ความรุนแรงตั้งแต่น้อยๆ ไม่มีอาการ ไปจนกระทั่งมีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืดเป็นลม เพราะฉะนั้นจึงห้ามใช้ยา Viagra ในคนที่ได้รับยากลุ่ม nitrate อยู่ ผู้ที่ต้องใช้ยากลุ่มนี้เป็นประจำก็คือ ผู้ที่ป่วยเป็นโรคหัวใจโดยเฉพาะโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ (coronary artery disease) ซึ่งโดยปกติของการเปลี่ยนแปลงทางสรีระ เมื่อมีการกระตุ้นทางเพศก็จะทำให้ร่างกายและหัวใจทำงานมากขึ้น ความต้องการออกซิเจนมากขึ้นอยู่แล้ว Viagra จึงมีส่วนเสริมให้โรคหัวใจกำเริบขึ้นด้วยทางตรงหรือทางอ้อม โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยรับประทานยากลุ่ม nitrate อยู่เป็นประจำ

ปัญหาผู้ป่วยที่เกิดจากปฏิกริยาระหว่าง Viagra กับยา nitrate ซึ่งคาดว่าจะเกิดขึ้นและแพทย์ควรจะต้องรู้จัก แบ่งแยกเป็น 4 ลักษณะ คือ

  1. ผู้ป่วยชายที่รับประทานยากลุ่ม nitrate เป็นประจำ เมื่อรับประทานยา Viagra จะทำให้ความดันโลหิตตก จนทำให้กล้ามเนื้อหัวใจบริเวณที่ขาดเลือด (myocardial ischemia) กลายเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายได้
  2. ผู้ป่วยชายที่ไม่เคยมีอาการของโรคหัวใจมาก่อนมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ยา Viagra แล้วมีอาการเจ็บหน้าอกขึ้น เมื่อมาถึงโรงพยาบาลหากแพทย์ไม่ได้ซักประวัติให้ละเอียด แล้วรักษาอาการเจ็บหน้าอก ซึ่งโดยทั่วไปจะให้ยา nitroglycerine หรือ isosorbide แต่กลับทำให้ผู้ป่วยแย่ลง เนื่องจากความดันโลหิตตกอย่างมาก
  3. ผู้ป่วยที่ใช้สารเสพย์ติดชนิดสูดดมบางตัวเช่น ในต่างประเทศมีการใช้ amyl nitrite ซึ่งเป็นสารในกลุ่ม nitrate เพื่อให้เกิดอาการมึนเมาและกระตุ้นความรู้สึกทางเพศ เมื่อใช้ร่วมกับ Viagra ก็จะทำให้ผู้ป่วยนั้นเกิดปัญหาความดันโลหิตตกได้เช่นเดียวกัน
  4. ถึงแม้ว่ายา Viagra จะถูกระบุให้ใช้รักษาในเพศชายเท่านั้น แต่มีรายงานว่าอาจจะมีผลในเพศหญิงด้วย และมีผู้หญิงบางคนรับประทานยา Viagra ด้วยแล้ว หากพบผู้ป่วยหญิงที่มาด้วยปัญหาของความดันโลหิตตก ก็คงยังต้องคิดถึงภาวะเหล่านี้อยู่เหมือนในผู้ป่วยชายเช่นกัน

ทั้ง 4 ลักษณะข้างต้นนั้น เป็นสิ่งที่คาดเดาว่าจะเกิดขึ้น เป็นโจทย์ข้อใหม่ที่แพทย์จะต้องวินิจฉัยให้ได้ เพราะมีผลต่อการใหการรักษาผู้ป่วยต่อไปเช่น ประวัติการรับประทานยา Viagra อาจจะต้องเป็น คำถามที่ต้องถามในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการของเจ็บหน้าอกแบบ angina pectoris ทุกรายเป็นต้น จากความโด่งดังของยา Viagra ทำให้คาดเดาไว้ว่ายอดการบริโภคยาตัวนี้คงจะมีค่อนข้างสูงอย่างรวดเร็วเหมือนในประเทศผู้ผลิตเอง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาดังที่กล่าวมาแล้ว แพทย์เวชปฏิบัติฉุกเฉินและอายุรแพทย์คงจะต้องตื่นตัวเกี่ยวกับปฏิกริยาระหว่างยา Viagra กับยากลุ่ม nitrate อยู่เสมอ เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยถูกต้องยิ่งขึ้น Viagraก็ยังคงเป็นยาที่มีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งต่อไป หากมีความรู้ความระมัดระวังในการใช้ยาอย่างถูกต้อง

เอกสารประกอบการเรียบเรียง

  1. Snyder SH, Bredt DS. Biological Roles of Nitric oxide. Science Am 1992;May:68-77.
  2. Gibaldi M. What is nitric oxide and why are so many people studying it? J Clin Pharmacol 1993;33:488-96.
  3. Siegal RL. FDA Viagra warning. http://www.fda.gov/medwatch/safely/1998/viagra.htm, May 1998.
  4. U.S. Food and Drug administration. Postmarketing information-sildenafil citrate (Viagra): Synopsis of fatal outcome reports submitted to the FDA regarding viagra use. http://www.fda.gov/cder/news/viagrapostmarket.htm , June 1998.
  5. Pfizer Lab. Viagra (sildenafil citrate). http://www.viagra.com, March 1998.

 

 

 

 

ขอบคุณที่มา med.mahidol.