อันตรายจากปฏิกริยาระหว่างยา Viagra กับยา Nitrat

           อันตรายจากปฏิกริยาระหว่างยา Viagra กับยา Nitrat

วงการแพทย์ขณะนี้เกือบไม่มีใครไม่เคยได้ยิน หรือไม่เคยรู้จักยาใหม่ที่ชื่อ Viagra (Sildenafil citrate) ซึ่งเป็นยาที่ผลิตโดย บริษัท Pfizer ของสหรัฐอเมริกา และได้ผ่านการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา เพื่อเป็นยาบำบัดภาวะอวัยวะเพศไม่แข็งตัวของบุรุษ (Erectile dysfunction, ED) ยอดจำหน่ายViagra สูงขึ้นอย่างรวดเร็ว เป็นประวัติการณ์หลังจากได้รับการอนุญาตให้จำหน่ายได้ในสหรัฐอเมริกา ด้วยจำนวนผู้บริโภคที่เพิ่มสูงขึ้น จึงมีผู้รายงานภาวะอันไม่พึงประสงค์จาก Viagra เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วตามมาด้วย ขณะนี้ Viagra ได้รับการพิจารณาอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของไทยแล้ว และคงจะมีจำหน่ายในเวลาอันใกล้นี้ 

เราควรได้ทราบข้อมูลในอีกแง่มุมหนึ่ง นอกเหนือไปจากประสิทธิภาพในแง่การรักษา เพื่อป้องกันและเตรียมตัวรับกับปัญหาๆ หนึ่ง ซึ่งมีอันตรายถึงชีวิตถ้าแพทย์ให้การวินิจฉัยไม่ได้ ก่อนอื่นคงจะต้องทำความเข้าใจเกี่ยวกับ nitric oxide (NO) และ guanosine 5’-monophosphate (cyclic GMP, cGMP) ก่อน NO ถือเป็น neurotransmitter ตัวใหม่ซึ่งเพิ่งค้นพบและทำการศึกษากัน

ในช่วง 10 ปีมานี้ NOมีคุณสมบัติหลายอย่างที่สำคัญอันหนึ่งคือ ทำให้มีการคลายตัว (relaxation) ของ smooth muscle โดยเฉพาะ smooth muscle ของเส้นเลือด โดยที่ NO จะไปเกาะกับ receptor บนเอ็นไซม์ guanylyl cyclase ซึ่งจะเปลี่ยน guanosine 5’-triphosphate (GTP) ให้เป็น cGMP ซึ่งเป็นตัวนำสัญญานตัวที่สอง (secondary messenger) กระตุ้นให้กล้ามเนื้อคลายตัว และ cGMP ที่ถูกปลดปล่อยออกมาจะถูกทำลายโดยเอ็นไซม์ phosphodiesterase ในขบวนการแข็งตัวของอวัยวะเพศชายนั้นเชื่อว่า เมื่อมีสิ่งเร้ามากระตุ้นที่ปลายประสาทจะมีการหลั่ง NO ออกมา ทำให้มีการคลายตัวของ corpus cavernosum พร้อมกันนั้นเส้นเลือดแดงมีการขยายตัวขึ้นมาแทนที่ ทำให้มีเลือดมาคั่งใน corpus cavernosum เพิ่มขึ้น Viagra แก้ภาวะ ED โดยมีคุณสมบัติเป็น inhibitor ต่อ phosphodiesterase ที่จำเพาะกับ cGMP ที่บริเวณอวัยวะเพศคือ phosphodiesterase type 5 ทำให้ cGMP ไม่ถูกทำลายจึงมีฤทธิ์นานขึ้น การแข็งตัวของอวัยวะเพศจึงมีเพิ่มขึ้นและนานขึ้น ปัจจุบันเชื่อว่ายากลุ่ม organic nitrate ซึ่งมีฤทธิ์ขยายเส้นเลือด เช่น nitroprusside, หรือ nitroglycerine ออกฤทธิ์โดยผ่าน ทาง NO-cGMP โดยทำหน้าที่เป็นตัวให้ NO (NO donor) ฉะนั้นการให้สาร organic nitrate ร่วมกับ Viagra ก็มีผลทำให้มีการขยายตัวของเส้นเลือดขึ้น เป็นที่มาของภาวะอันไม่พึงประสงค์ที่จะกล่าวถึง 3 ใน16คนของผู้ที่เสียชีวิตหลังจากรับประทานยา Viagra มีประวัติชัดว่าได้รับทั้ง Viagra และ nitrate 

ความสำคัญทางคลินิกของกลุ่มยา organic nitrate กับ Viagra ปรากฎให้เห็นตั้งแต่ศึกษายาในระยะ double blind placebo control trial หลายการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่ม nitrate เมื่อรับประทานยา Viagra จะเกิดภาวะความดันโลหิตตก ความรุนแรงตั้งแต่น้อยๆ ไม่มีอาการ ไปจนกระทั่งมีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืดเป็นลม เพราะฉะนั้นจึงห้ามใช้ยา Viagra ในคนที่ได้รับยากลุ่ม nitrate อยู่ ผู้ที่ต้องใช้ยากลุ่มนี้เป็นประจำก็คือ ผู้ที่ป่วยเป็นโรคหัวใจโดยเฉพาะโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ (coronary artery disease) ซึ่งโดยปกติของการเปลี่ยนแปลงทางสรีระ เมื่อมีการกระตุ้นทางเพศก็จะทำให้ร่างกายและหัวใจทำงานมากขึ้น ความต้องการออกซิเจนมากขึ้นอยู่แล้ว Viagra จึงมีส่วนเสริมให้โรคหัวใจกำเริบขึ้นด้วยทางตรงหรือทางอ้อม โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยรับประทานยากลุ่ม nitrate อยู่เป็นประจำ

ปัญหาผู้ป่วยที่เกิดจากปฏิกริยาระหว่าง Viagra กับยา nitrate ซึ่งคาดว่าจะเกิดขึ้นและแพทย์ควรจะต้องรู้จัก แบ่งแยกเป็น 4 ลักษณะ คือ

  1. ผู้ป่วยชายที่รับประทานยากลุ่ม nitrate เป็นประจำ เมื่อรับประทานยา Viagra จะทำให้ความดันโลหิตตก จนทำให้กล้ามเนื้อหัวใจบริเวณที่ขาดเลือด (myocardial ischemia) กลายเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายได้
  2. ผู้ป่วยชายที่ไม่เคยมีอาการของโรคหัวใจมาก่อนมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ยา Viagra แล้วมีอาการเจ็บหน้าอกขึ้น เมื่อมาถึงโรงพยาบาลหากแพทย์ไม่ได้ซักประวัติให้ละเอียด แล้วรักษาอาการเจ็บหน้าอก ซึ่งโดยทั่วไปจะให้ยา nitroglycerine หรือ isosorbide แต่กลับทำให้ผู้ป่วยแย่ลง เนื่องจากความดันโลหิตตกอย่างมาก
  3. ผู้ป่วยที่ใช้สารเสพย์ติดชนิดสูดดมบางตัวเช่น ในต่างประเทศมีการใช้ amyl nitrite ซึ่งเป็นสารในกลุ่ม nitrate เพื่อให้เกิดอาการมึนเมาและกระตุ้นความรู้สึกทางเพศ เมื่อใช้ร่วมกับ Viagra ก็จะทำให้ผู้ป่วยนั้นเกิดปัญหาความดันโลหิตตกได้เช่นเดียวกัน
  4. ถึงแม้ว่ายา Viagra จะถูกระบุให้ใช้รักษาในเพศชายเท่านั้น แต่มีรายงานว่าอาจจะมีผลในเพศหญิงด้วย และมีผู้หญิงบางคนรับประทานยา Viagra ด้วยแล้ว หากพบผู้ป่วยหญิงที่มาด้วยปัญหาของความดันโลหิตตก ก็คงยังต้องคิดถึงภาวะเหล่านี้อยู่เหมือนในผู้ป่วยชายเช่นกัน

ทั้ง 4 ลักษณะข้างต้นนั้น เป็นสิ่งที่คาดเดาว่าจะเกิดขึ้น เป็นโจทย์ข้อใหม่ที่แพทย์จะต้องวินิจฉัยให้ได้ เพราะมีผลต่อการใหการรักษาผู้ป่วยต่อไปเช่น ประวัติการรับประทานยา Viagra อาจจะต้องเป็น คำถามที่ต้องถามในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการของเจ็บหน้าอกแบบ angina pectoris ทุกรายเป็นต้น จากความโด่งดังของยา Viagra ทำให้คาดเดาไว้ว่ายอดการบริโภคยาตัวนี้คงจะมีค่อนข้างสูงอย่างรวดเร็วเหมือนในประเทศผู้ผลิตเอง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาดังที่กล่าวมาแล้ว แพทย์เวชปฏิบัติฉุกเฉินและอายุรแพทย์คงจะต้องตื่นตัวเกี่ยวกับปฏิกริยาระหว่างยา Viagra กับยากลุ่ม nitrate อยู่เสมอ เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยถูกต้องยิ่งขึ้น Viagraก็ยังคงเป็นยาที่มีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งต่อไป หากมีความรู้ความระมัดระวังในการใช้ยาอย่างถูกต้อง

เอกสารประกอบการเรียบเรียง

  1. Snyder SH, Bredt DS. Biological Roles of Nitric oxide. Science Am 1992;May:68-77.
  2. Gibaldi M. What is nitric oxide and why are so many people studying it? J Clin Pharmacol 1993;33:488-96.
  3. Siegal RL. FDA Viagra warning. http://www.fda.gov/medwatch/safely/1998/viagra.htm, May 1998.
  4. U.S. Food and Drug administration. Postmarketing information-sildenafil citrate (Viagra): Synopsis of fatal outcome reports submitted to the FDA regarding viagra use. http://www.fda.gov/cder/news/viagrapostmarket.htm , June 1998.
  5. Pfizer Lab. Viagra (sildenafil citrate). http://www.viagra.com, March 1998.

 

 

 

 

ขอบคุณที่มา med.mahidol.

 มารู้จักยาไวอากร้า (Viagra®) เป็นอย่างไรมารู้จักกันเถอะ….??

     มารู้จักยาไวอากร้า (Viagra®) เป็นอย่างไรมารู้จักกันเถอะ….??

        สำหรับคนทั้งหลายโดยเฉพาะท่านชายน้อย ชายใหญ่ คงรู้จัก หรือเคยได้ยินชื่อ ยาไวอากร้า (Viagra®) ท่านชายหลายท่านคิดว่า ยาไวอากร้า จะช่วยกระตุ้นให้น้องชายแข็งแรง พร้อมออกศึก แต่หลายท่านที่เคยมีประวัติว่า นกเขาไม่ขัน แล้วมากินยาตัวนี้ก็มักจะบ่น ๆ ว่า น้องชายก็ยังไม่พร้อมออกศึกซักที ไม่ใช่ว่ายาไม่ดี หรือ เป็นยาปลอม แต่ทว่า มีปัจจัยหนึ่งที่เกี่ยวข้องด้วยคือ อารมณ์…เรามาดูขบวนการก่อนนะครับ ว่ากว่าน้องชายจะพร้อมออกศึกต้องมีอะไรมาเกี่ยวข้องบ้าง โดยทั่วไปแล้ว อวัยวะเพศชายจะแข็งตัวพร้อมออกศึกนั้น ต้องมีการทำงานของหลาย ๆ ระบบประกอบกัน โดยเริ่มจากต้องมี       สิ่งเร้า มากระตุ้นให้เกิดอารมณ์ทางเพศ เมื่อเกิดอารมณ์ทางเพศ สมองก็จะส่งสัญญาณผ่านทางระบบประสาทไปที่อวัยวะเพศชาย กระตุ้นให้หลอดเลือดที่อวัยวะเพศขยายตัว มีเลือดมาคั่งมากขึ้น จนอวัยวะเพศมีขนาดใหญ่และแข็งตัว แต่ถ้าหากมีสิ่งเร้ามากระตุ้นให้เกิดอารมณ์ทางเพศแล้ว แต่นกเขาไม่ขัน น้องชายไม่พร้อมออกศึก เราเรียกอาการนี้ว่า “ภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ” หรือ Erectile Dysfunction (ED)
สาเหตุของการเกิดภาวะ หย่อนสมรรถภาพทางเพศ เกิดจากหลายสาเหตุ เช่น สภาวะโรคต่าง ๆ โรคเบาหวาน โรคหัวใจ  ปัญหาทางอารมณ์ การสูบบุหรี่ การดื่มเหล้า  หรือจากยาบางตัวบางกลุ่ม
เมื่อเกิดภาวะดังกล่าว หลายท่านคงนึกถึงยาในฝันยา นั่นคือ ไวอากร้า (Viagra®) ซึ่งคิดว่าจะช่วยให้น้องชายพร้อมออกศึกได้ โดยไม่คำนึงว่าจะมีอารมณ์ทางเพศหรือไม่ก็ตาม แต่ความจริงแล้วไม่เป็นเช่นนั้น หากไม่มีการกระตุ้นให้เกิดอารมณ์ทางเพศ ยาในฝันของท่านก็ช่วยอะไรไม่ได้เลย เพราะกลไกของยาไม่ได้ทำให้อวัยวะเพศแข็งตัวได้อย่างเต็มที่
เรามาทำความรู้จักยา ไวอากร้า (Viagra®อย่างจริงจังกันหน่อยนะครับ
     Viagra® จริงๆแล้วเป็นชื่อการค้า มีชื่อสามัญทางยาว่า Sildenafil (ซิลเดนาฟิล) ซึ่งยาจะไปออกฤทธิ์กักเลือดที่ไหลไปเลี้ยงอวัยวะเพศชายให้อยู่ที่บริเวณ ช่วยคงสภาพการขยายตัวของหลอดเลือดในอวัยวะเพศชายให้ขยายตัวอยู่นานเพียงพอสำหรับการร่วมเพศ ทำให้อวัยวะเพศแข็งตัวนานขึ้น  การขยายตัวของหลอดเลือดในอวัยวะเพศชาย เป็นผลมาจากการกระตุ้นที่ผนังหลอดเลือดด้วยสารเคมีชนิดหนึ่งที่ร่างกายสร้างขึ้นชื่อ ไซคลิก-จีเอ็มพี (C-GMP) สารนี้จะถูกสร้างขึ้นเมื่อได้รับการกระตุ้นทางเพศ ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดง แล้วจะถูกทำลายลง มิฉะนั้น จะทำให้เกิดปัญหาการแข็งตัวของอวัยวะเพศที่ไม่ยอมคลายตัว ทำให้เกิดความเจ็บปวดอย่างมาก สารที่ทำหน้าที่ทำลายมีคุณสมบัติเป็นเอนไซม์ มีชื่อว่า ฟอสโฟ ไดเอสเตอเรส-5 ซึ่งยา Viagra® จะออกฤทธิ์โดยการขัดขวางการทำงานของเอนไซม์นี้ ดังนั้น ไซคลิก-จีเอ็มพี จะถูกทำลายน้อยลง ส่งผลให้หลอดเลือดขยายตัวอยู่ได้ต่อไป สำหรับคนที่ไม่มีปัญหาดังกล่าว สารทั้งสองจะทำงานเป็นไปอย่างสมดุล ทำให้การแข็งตัวเกิดขึ้นนานเพียงพอสำหรับการร่วมเพศ แต่ในผู้ที่มีปัญหาการแข็งตัวของอวัยวะเพศ ความสมดุลนี้จะเสียไป ทำให้ยา Viagra® เข้ามามีบทบาทแก้ปัญหาดังกล่าว
ดังได้กล่าวมาแล้ว ว่ายานี้จะออกฤทธิ์ต่อเมื่อมีการหลั่งสาร ไซคลิก-จีเอ็มพี หมายถึงว่า ต้องมีการกระตุ้นทางเพศเกิดขึ้นก่อน และต้องมีความต้องการทางเพศเกิดขึ้นด้วย และยาจะเข้ามาช่วยคงสภาพให้การแข็งตัวเพียงพอปฏิบัติภารกิจให้เสร็จสิ้นสมบูรณ์ ดังนั้น ยานี้จะไม่ช่วยปลุกอารมณ์ทางเพศ ไม่ช่วยทำให้พลังทางเพศเพิ่มสูงขึ้น และไม่ช่วยให้ร่วมเพศได้นานขึ้น เพราะฉะนั้น การใช้ยาควรอยู่ภายใต้การควบคุมดูแลของแพทย์ ขนาดยาที่ใช้ในการรักษาคือ 25-100 มิลลิกรัม รับประทาน 1 ชั่วโมงก่อนมีเพศสัมพันธ์ และหลังอาหารอย่างน้อย 2 ชั่วโมง  อาการข้างเคียงที่อาจพบได้คือ ปวดศีรษะ, หน้าแดง, ร้อนวูบวาบ, คลื่นไส้, ตาพร่ามัว หรือมองเห็นแสงสีฟ้าสีเขียว หรือ อวัยวะเพศแข็งตัวนานเกินไป
ห้ามใช้ยา Viagra® ร่วมกับ ยารักษาโรคหัวใจกลุ่มไนเตรต เช่น Isordil (ไอซอร์ดิล) Nitroglycerin (ไนโตรกลีเซอรีน) เนื่องจากจะเสริมฤทธิ์กัน ทำให้ความดันเลือดลดต่ำลงมาก จนอาจช็อคและเสียชีวิตได้

Viagra vs Cialis vs Levitra ยาตัวไหนดีที่สุด?

Viagra vs Cialis vs Levitra ยาตัวไหนดีที่สุด???

มีซองคำถามมายังเภสัชกรว่ายารักษาโรค ED หรือภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ เกิดโดยที่อวัยวะเพศไม่สามารถแข็งตัวได้อย่างเพียงพอที่จะมีเพศสัมพันธ์ (erectile dysfunction) ในผู้ชายน่านเอง เค้าอยากรู้ว่ายาแต่ละตัวต่างกันอย่างไร กิน 1 เม็ดเท่ากัน ออกฤทธิ์เหมือนกันป่าว

ชนิดไหน กินแล้ว อวัยวะเพศแข็งตัวเลย หรือแข็งตัวเร็วกว่า แล้วๆๆ…

ออกฤทธิ์นาน กี่ ชม. และ สุดท้าย ขยันถามจริงๆ กินต่อเนื่องทุกวัน จะเป็นอันตรายไหมครับ

ยารักษาโรคอวัยวะเพศไม่แข็งตัวหรือที่เรียกกันสั้นๆ ว่าโรคอีดี (Erectile dysfunction, #ED) ที่องค์การอาหารและยารับรอง ซึ่งมี 3 ตัว ได้แก่ #Sildenafilacetate (Viagra), #Vardenafil hydrochloride (Levitra) และ #Tadalafil (Cialis) ขอตอบแบบเภสัชกรตามข้อมูลที่เป็นทางการนะครับ และไม่แนะนำให้ไปหายามาซื้อกินเอง หากมีปัญหาดังกล่าว แวะไปหาคุณหมอใจดีเพื่อขอคำปรึกษาได้เลยนะครับ

#ยาออกฤทธิ์อย่างไร??
ยาทั้ง 3 ตัวนี้ เป็นยาประเภทเดียวกัน โดยออกฤทธิ์ห้ามการทำงานของ Penile-specific phosphodiesterase type 5 (PDE-5) ทำให้เพิ่มสารที่ชื่อ Nitric oxide-cyclic GMP ส่งผลทำให้เส้นเลือดขยาย และกล้ามเนื้อ cavernous ของอวัยวะเพศชายขยายตัว ยาเหล่านี้ใช้ได้ผลดี ทำให้อวัยวะเพศแข็งตัวจนใช้งานได้ ร้อยละ 50-90 แล้ว แต่จะศึกษาวิจัยในคนกลุ่มไหน เช่นในกลุ่มคนที่เป็นโรคเบาหวาน อาจจะได้ผลดี เพียงร้อยละ 50-60 ขณะที่กลุ่มคนที่ไม่มีโรค ได้ผลดีร้อยละ 90

#ยาแต่ละตัวต่างกันมั้ย???
ไวอากร้าผ่านการรับรองและใช้กันอย่างแพร่หลายมานานกว่า 7 ปี (อย.ของอเมริกา รับรองปี 1998) จึงมีข้อมูลการใช้ยามากกว่า Levitra และ Cialis ซึ่งใช้มานาน 3 ปี (รับรองปี 2003) ยาทั้ง 3 ตัวมีข้อดีกว่ายาฉีดซึ่งฉีดปุ๊บอวัยวะเพศจะแข็งปั๊บคือต้องมีการกระตุ้นทางเพศจึงจะมีการแข็งตัว โดยรายละเอียดอาจจะต่างกันบ้าง เช่น ไวอากร้ากินจำนวน 50-100 มิลลิกรัม ในขณะท้องว่าง และระมัดระวังไม่กินอาหารมีไขมัน 1 ชั่วโมงก่อนมีเพศสัมพันธ์ Levitra กินจำนวน 10-20มิลลิกรัม ไม่ต้องงดอาหารแต่ระมัดระวังไม่กินอาหารมีไขมัน ส่วน Cialis กินจำนวน 5-10 มิลลิกรัม ไม่เกี่ยวกับอาหาร และมีข้อดีคือ ยาออกฤทธิ์นานถึง 36 ชั่วโมง ดังนั้นสามารถวางแผนมีเพศสัมพันธ์ได้ง่ายกว่า

#ผลข้างเคียง
ของยาทั้ง 3 จากฤทธิ์การขยายเส้นเลือด อาจทำให้อาจเกิดอาการปวดหัว หน้าแดง แน่นท้อง คลื่นไส้ คัดจมูก และปัจจุบันมีรายงานการมองเห็นภาพเสื่อมลงจากการรับประทานไวอากร้า ซึ่งสันนิษฐานว่าเกิดจากขาดเลือดไปเลี้ยงที่ประสาทตา (Optic nerve) แต่ยาอีกสองตัวยังไม่มีรายงาน

#ข้อห้ามใช้
ห้ามใช้ยาทั้ง 3 ตัวนี้ในผู้ป่วยโรคหัวใจที่เพิ่งเกิดหัวใจขาดเลือดหรือหัวใจวาย หรือกำลังใช้ยาจำพวก Nitroglycerin หรือยาที่มีส่วนผสมของไนเตรท ที่มีผลทำให้เส้นเลือดขยายอยู่แล้ว เพราะจะทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำ จนถึงแก่ชีวิตได้

#ข้อควรระวัง สำคัญผุดๆ

ไม่ควรซื้อยารับประทานเอง ควรปรึกษาแพทย์ก่อนใช้ยา และควรระมัดระวังการใช้ยาทั้ง 3 ร่วมกับยาชนิดอื่น ซึ่งอาจจะเกิดปัญหาเช่น ไม่ควรรับประทานไวอากร้า ร่วมกับยา Cardura (ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง) หรือ alpha-blockers(ยารักษาโรคต่อมลูกหมากโต) หรือร่วมกับยาที่มีผลต่อตับ (Viagra ถูกทำลายฤทธิ์ที่ตับ) เช่น Erythromycin (ยาปฏิชีวนะ) cimetidine (ยาลดกรด) ketoconazole(ยารักษาเชื้อรา) ฯลฯ

 

 

 

 

ขอบคุณทีมา oknation